Strenge Rechnungskontrollen zugunsten der Versicherten

Als Bestandteil der gesetzlich verlangten Leistungskontrolle führt Visana Wirtschaftlichkeitsprüfungen durch. Damit werden unter anderem systematische Fehler in der Rechnungsstellung oder gar ein Versicherungsmissbrauch erkannt. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung hat somit eine monetäre wie auch eine präventive Wirkung im Interesse aller Versicherten.

Visana ist wie alle Grundversicherer durch das Krankenversicherungsgesetz (KVG, Artikel 32 und 56) verpflichtet, Rechnungen von Spitälern, Ärzten usw. auf die Erfüllung der sogenannten «WZW-Kriterien» (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit) zu prüfen. Wir erfüllen diese gesetzliche Aufgabe, indem jede eingehende Rechnung in unseren Leistungszentren mithilfe eines Regelwerks und der Fachkompetenz unserer Mitarbeitenden kontrolliert wird. Damit stellen wir sicher, dass die Prämien unserer Versicherten zielgerichtet und gesetzeskonform eingesetzt werden. Im Berichtsjahr fokussierten sich unsere Spezialisten auf die retrospektive Wirtschaftlichkeitsprüfung und die Bekämpfung von Versicherungsmissbrauch.

Mit diesen Instrumenten werden bereits verarbeitete Rechnungen analysiert. Das Ziel der Wirtschaftlichkeitsprüfungen ist, «statistisch auffällige» Leistungserbringer zu erkennen. Die daraus gewonnenen Erkenntnisse dienen der Weiterentwicklung der Rechnungskontrollen und legen die Grundlage für Rückforderungen von zu viel erbrachten Leistungen.

Medizinische Wirtschaftlichkeitsprüfung

In Ergänzung zur Rechnungskontrolle in den Leistungszentren setzt Visana Spezialisten in der retrospektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung ein. Spezialisten mit Medizincontroller-Ausbildung prüfen bei bereits abgerechneten Leistungen, ob die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gegeben sind. Sie vergleichen Leistungserbringer in Bezug auf abgerechnete Kosten miteinander und analysieren grosse Kostenunterschiede. Aufgrund ihrer medizinischen und betriebswirtschaftlichen Fachkenntnisse können sie auffällige Situationen mit einer Häufung schwerer Behandlungsfällen beurteilen. Mit diesem Vorgehen haben wir im Berichtsjahr zugunsten unserer Versicherten mehr als drei Millionen Franken eingespart.

Beispiel:

Bei einer ambulanten Behandlung wurde ein spezieller Herzschrittmacher (ICD) für 70 000 Franken vom Spital in Rechnung gestellt. Die Abklärungen haben gezeigt, dass andere Spitäler bei der identischen Operation für einen Herzschrittmacher nur 35 000 Franken verrechnen. Die Spezialisten haben vom Spital eine schriftliche Begründung für die hohen Kosten von 70 000 Franken verlangt. Es zeigte sich, dass es dafür keine medizinischen Erklärung gab. Die überhöhten Kosten waren demnach aus wirtschaftlichen Gründen nicht gerechtfertigt.

Versicherungsmissbrauch ist kein Kavaliersdelikt

Bei Visana gehen nicht nur Rechnungen mit Nichtpflichtleistungen, falschen Tarifanwendungen, Tippfehlern oder unwirtschaftlichen Belegen ein, sondern auch Rechnungen mit betrügerischen Absichten. Visana setzt für deren Bekämpfung Spezialisten ein, die gezielt und systematisch solchen Missbrauchsfällen nachgehen und die erbrachten Leistungen zurückfordern. Im Berichtsjahr beliefen sich die Rückforderungen von zwei Monaten auf rund 210 000 Franken. In fünf Fällen mussten wir Strafanzeige erstatten.

Spitex- und Pflegecontrolling

Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung setzt Visana praxiserfahrene Fachkräfte ein. Sie tauschen sich mit den Pflegeheimen oder Spitexorganisationen bei unklaren oder unterschiedlichen Beurteilungen auf Augenhöhe aus. Die Berufserfahrung im jeweiligen Arbeitsgebiet ist von grossem Vorteil und wichtig für die Akzeptanz bei Verhandlungen oder Gesprächen.

2.7 Mio.

Einsparungen Pflegecontrolling

Dank des Controllings haben wir im Berichtsjahr im Pflegebereich 2.7 Mio. respektive im Spitexbereich 4.4 Mio. Franken eingespart.

4.4 Mio.

Einsparungen Spitexcontrolling